文 /謝秉錡律師
「沈姓男子因父親二 ΟΟ 三年間意外傷害事故死亡，向保險公司申請理賠，保險公司以沈父是自焚死亡、非意外事故為由，拒絕理賠，沈姓男子提出請求給付保險金訴訟。最高法院今天駁回上訴，認為保險公司應給付沈姓男子保險金新台幣三百萬九千元和相關利息，全案定讞。」 ( 中央社， 9/25) 。
這則新聞在現今媒體眼中大概缺乏報導價值，因為媒體現在只關心哪裡紅綠對抗，哪一個縣市爆發流血衝突。不過筆者卻對這則新聞深感興趣，因為在執業過程中辦過一些保險案件，也常看到報章雜誌報導某人到外地旅遊，卻遭砍傷致斷掌，請求給付保險金被拒而興訟情事。這些案件，都圍繞在「意外事故」的認定問題。究竟在保險案件中，「意外事故」是如何加以認定的 ? 如果保險公司有抗辯情事，應由何人負舉證責任 ? 「道德風險」如何判斷 ? 此皆決定保險公司與受益人間官司的勝敗。
先來談談何謂「意外事故」 ? 保險司規範「意外事故」的定義為「非因本身疾病而引起之外來，突發狀況」均屬「意外事故」範圍。因此發生理賠事由時，如果無法明確判別是否為意外事故，保險公司均會調閱被保險人就醫紀錄，了解被保險人的病史。上開無法判別的情形，在猝死情形最為常見。由於現今屬工商社會，個人工作壓力太大，而導致過勞死的案例頻傳。這種死亡，外觀上並無任何異狀，如果沒有進一步解剖屍身，檢察官的相驗書上都是寥寥數字，認定是心因性死亡。如果相驗書記載不夠明確，保險公司通常傾向不理賠，在此就有爭端了。如果進入了訴訟，受益人首先必須就「意外事故」這件事負舉證責任，也就是說受益人必須舉證被保險人的死亡是因為突發的外來狀況，假如受益人無法就這部分負擔舉證責任的話，那敗訴的風險就相當高。無奈的是，由於等到起訴時，通常屍身也已下葬，屍體恐怕也已損壞，也就是直接證據已不見了，受益人很難再找到其他證據來佐證，所以有很多原告是在這地方無法舉證而被法官判決敗訴。筆者執業律師期間，曾遇過一案例，當事人在浴室中突然昏倒，送醫不治死亡，全身無外傷，受益人向保險公司申請意外險給付，保險公司以無法證明屬「意外事故」拒絕理賠，經聲請調閱相驗報告書，因家屬拒絕解剖，故報告書上亦未詳述死亡原因，法官即以受益人無法舉證為由，判決受益人敗訴。其實如果家屬能在相驗之初，就讓法醫解剖屍身，記載在相驗書上，那對後來認定「意外事故」這件事是很有利的，因此筆者建議讀者，如果遇到類似的問題，可以請法醫解剖。
若意外事故成立，保險公司通常會再審核是否屬「道德風險」範疇。所謂「道德風險」係指當事人為圖謀領保險金而自殘或自殺，這類案件，保險公司均傾向拒絕給付。惟是否屬「道德風險」，認定上亦有許多困難處，因為案發初，僅當事人在場，當事人主觀上是否以領保險金為目的而自殘，亦無從得知。實務上對於是否存在「道德風險」一事，均傾向由保險公司負舉證責任，因為這屬抗辯事由，如果保險公司僅空泛抗辯，不提出實證，那保險公司輸的機率就相當高。不過在某些案例類型中，實務會認定存在「道德風險」，如甲出國去玩，出國前保了高額的旅遊平安險，沒想到在國外當地遇到搶匪，被搶匪砍斷了手指，回國向保險公司申請理賠。由於這類案件，保險公司確實無從查證，除非當事人在國外當地已向警政機關報案，並有完整的驗傷記錄，否則保險公司都是拒絕理賠，如果興訟，實務也是傾向認為存在「道德風險」，判決保險公司勝訴。另一種類型就是受傷部位的傷痕有違常理。筆者於執業律師期間，有一當事人稱自山澗摔落，被岩石割裂手腕，致手掌與手腕脫離，訴請保險公司理賠，保險公司拒絕理賠，兩造興訟後，調閱當時就醫記錄，發現當事人傷口平整，如由山澗掉落，理應僅骨折，即令如當事人所述，係因樹枝拉扯斷裂，當事人應係疼痛而昏厥，而無法下山自行就醫，且樹枝拉扯斷裂，傷口應呈不平整狀，該案亦判決當事人敗訴。
由於大法官釋字五七六解釋指出「 人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制。最高法院七十六年台上字第一一六六號判例，將上開保險法有關複保險之規定適用於人身保險契約，對人民之契約自由，增加法律所無之限制，應不再援用。」因此要保人或被保險人如果連續投保數家保險公司，也無庸告知，這時就容易造成道德風險的問題 。 所幸現今科技發達，國內保險公司透過電腦連線，也可以查到被保險人投了那些保險，如果被保險人連續投保數家高額保險，又在短期間內出險，保險公司不賠的機率就相當高。這樣的情形，是為了避免道德風險的問題，不過如此一來也失去了保險的原意，因為被保險人可能是認為身處外國有較高的危險，所以才買意外險，而保險公司所推出的旅遊險，也是宣導消費者買保險較有保障，可是一旦出險，卻又以投保數家為由不賠，似乎說不過去 。 實務上對於這類事故的認知歧異甚大，有認為應該理賠，也有認為不應理賠。筆者建議，保險公司應訂出一套明確的流程，告訴消費者，如果已投保旅遊險，又在國外發生事故，消費者在完成那些步驟後，即可取得理賠，否則台灣的保險公司動輒拒絕理賠，似有「為富不仁」的觀感。
筆者寫這篇文章，無非係希望保險公司及實務界能夠多教育消費者，切勿造成道德風險，以免賠了夫人又折兵。同時筆者認為，如果猝死的案例，雖無任何外傷，均應傾向認定屬意外事故，這樣對被保險人及受益人才公平。 |