高齡社會的老人人權保障：失智預防與長期照顧

文／葉肅科（國立金門大學社會工作學系副教授兼系主任）
 

一、前言
 

       隨著社會變遷與醫療技術之進步，加上國人平均壽命之延長，臺灣的生育率與死亡率雙雙出現下降趨勢1。這不僅造成我國整體人口結構的快速高齡化，也使臺灣需要長期照顧的人數為之增加。同時，由於家庭照顧功能逐漸式微，亦使個人與家庭照顧壓力日益加重，進而衍生出社會與經濟問題。隨著老年人口的快速成長，慢性病與功能障礙之盛行率勢將急遽上升。相對的，失智與失能人口也將大幅增加，其所帶來的長期照顧需求與負擔勢必隨之增加（行政院新聞傳播處，2018；程琪，2017；衛生福利部，2016）。
       根據統計，自1993年起，我國65歲以上老年人口比率達7.1%（149萬801人），屬於「高齡化社會」（ageing society）；2018年3月底，老年人口比率已達14.1%（331萬人），正式邁入「高齡社會」（aged society）；依行政院國家發展委員會之推估：2026年，臺灣老年人口比率將達20.6%（488萬1千人），與日本、南韓、新加坡和歐洲部分國家同列為「超高齡社會」（supper aged society）2 ；2061年，我國老年人口比率將達38.9%（715.2萬人）。就老化指數3來看，臺灣的老化指數持續一路攀升：從1993年底的28.24上升到2017年2月底的破百4達100.18；2018年3月，更攀升至107.45。這在在顯示：臺灣的人口老化程度已日趨明顯（王孟倫，2006；內政部統計處，2018；程琪，2017；衛生福利部，2016）。
       值得一提的是：從「高齡化社會」到「高齡社會」，臺灣人口老化的速度歷時約25年，與日本的24年相當5，但較諸法國的127年、美國的71年、英國與德國的40年至47年，時程上快了一倍以上。此外，從高齡社會邁入超高齡社會更縮短成8年；屆時，平均每5人中即有1位是65歲以上的老人。這顯示：臺灣人口高齡化的歷程將加速，人口老化的速度也較歐美各國為快。更重要的是：臺灣因應高齡社會的時間將顯得相當緊迫。因此，包括高齡人口失智預防、長期照顧與安養需求等，均儼然成為當前政府關注的重要課題（王孟倫，2006；衛生福利部，2016）。
       本文的目的在探討：臺灣邁入高齡社會後，老人人權是否受到保障？失智預防與長照體系是否能回應臺灣社會日益擴大的照顧服務需求？首先，我們探討臺灣已邁入高齡社會，老人人權的保障將面臨嚴格考驗與挑戰，關注焦點擺在高齡社會的挑戰與老人人權保障之國際趨勢發展。其次，我們檢視失智者人權的本質，揭示失智症的可能挑戰、失智預防照護政策之趨向。最後，我們則將關注焦點擺在臺灣長期照顧體系的三大課題之省思上。它們包括：長期照顧體系的基礎原則、行動領域，以及共同發展趨勢。
 

二、邁入高齡社會與老人人權保障：國際趨勢與挑戰
 

       高齡化與少子女化浪潮之席捲，不僅改變臺灣社會的人口結構，也對當地社會經濟等外在環境形成直接影響6。為了因應與解決人口老化所衍生的社會問題，中央政府乃積極協助各地方政府和相關單位逐步落實各項老人福利法、配套措施與照顧政策，以提供未來高齡者一個充滿自由、有活力與獨立自主的生活。可預見的，未來人口老化現象將持續下去，老人福利與權益保障已儼然成為國際社會共同關注的議題（黃源協、蕭文高，2016: 250；程琪，2017）。
       1966年，兩公約7在聯合國第21屆常會中決議通過。兩公約與「世界人權宣言」共同被稱為「國際人權憲法」（International Bill of Human Rights），它們不僅是國際社會最重要的人權法典，也是國際人權保障體系最根本之法源8。基於正義與和平是人類基本權利之考量，公民與政治權利公約第6條明定：「人人有天賦之生存權」；基於促進各國對人權與自由之重視，經濟社會文化權利國際公約第11條則明定：「人人有權享受其本人及家屬所需之適當生活程度，包括適當之衣食住及不斷改善之生活環境。」
       1991年，聯合國大會通過「聯合國老人綱領」（United Nations principles for older people），提出18項主張但可歸納成五項主題：獨立（independence）、參與（participation）、照顧（care）、自我實現（self-fulfillment）與尊嚴（dignity）。這18項主張是當代老人福利發展的重要指標，也是國際老人福利致力追求的共同目標。就老人人權保障而言，它至少涉及8項相關議題（黃源協、蕭文高，2016: 250-252；彭堅汶，2011；羅存成，2015）：
（一）應享有基本生活水準之權利，包括足夠的食物、水、住所與衣服等；
（二）應享有社會安全、救助與保護之權利；
（三）應有積極參與所有政治、經濟、社會與文化活動之權利；
（四）應能有效且全面參與關於其福祉之決定的權利；
（五）應享有並決定其照顧與生活品質之權利；
（六）應有權利獲得社會教育、文化、宗教與娛樂資源之機會；
（七）應有不受忽視或任何身體或精神虐待之權利；
（八）不因年齡或其他狀況，老人都能受到公平對待，並重視其經濟貢獻。
       1992年，聯合國大會通過「老化宣言」（proclamation on ageing）9。其目的在敦促國際社會加速透過各界與國家之合作，擴及家庭、社區、媒體、民間企業和年輕世代之共同努力，以確保老人的需求能獲得適當的滿足，並進一步的營造一個「不分年齡、人人共享的社會」（a society for all ages）。該宣言強調：老化是一種終身過程。如果要為老年做準備，即需從童年開始，並持續整個生命週期；而且，隨著年齡之增長，某些人需要全面性的社區與家庭照顧（黃源協、蕭文高，2016: 252）。
       2002年，世界衛生組織（WHO: 2002）提出「活躍老化」（active ageing）觀點10，主張：倘若我們要讓老化成為正面經驗，就必須使健康、參與和安全達到最適化狀態，以提升老人之生活品質。同時，世界衛生組織也通過「馬德里老化國際行動方案」（the Madrid international plan of action on ageing），強調健康老化的基礎在於：健康促進、疾病預防，並為高齡者取得公平的健康照護服務，主要目標則在：確保全世界所有人均能在有尊嚴且有保障之情況下步入晚年，並能以具有充分權利之公民身份持續的社會參與。
       2009年4月22日，我國公布「公民與政治權利國際公約及經濟社會文化權利國際公約施行法」（簡稱兩公約施行法）11，並於同年12月10日施行。其實，臺灣早在2008年歷經兩次政黨輪替後，已正式邁入民主鞏固期，人權保障工作之推動也有明顯的進步。然而，政府為了回應國內外人權的發展趨勢，完備我國人權保障的法治基礎，期使臺灣人權與國際人權接軌，並確保兩公約的人權保障具有國內法之效力12，乃結合民間團體力量，共同為臺灣人權的進步與發展開創新境界。臺灣在面對現實外交處境之艱困情況下，依然排除萬難的制定兩公約施行法，顯見政府貫徹人權保障之決心。但是，當前我國高齡社會的老人生存權保障仍顯不足，應從涉及老人生存權的法制面先行檢討與改進，方能深化我國老人生存權保障之根基，並與國際人權水準同步（羅存成，2015）。
       2016年，世界衛生組織第69屆大會通過決議，提出「老化與健康之全球策略及行動計劃」（Global Strategy and Plan of Action on Ageing and Health）（WHO, 2016）。該全球策略及行動計劃指出：老化是一種有價值的過程，但也可能出現某些重要的損失。這些損失有些是必然的，有些則可避免。健康老化並非在全力抗拒這些挑戰，而是企圖從這些挑戰或損失中恢復、適應，並維持尊嚴之方法。這份全球策略及行動計劃包含五大指導原則：（一）人權原則：包括老人有獲得最佳健康之權利；（二）性別平等原則；（三）平等與無歧視原則；（四）公平原則；以及（五）代間連帶原則。此外，該全球策略及行動計劃也提出五大策略性目標：（一）每個國家均有對健康老化採取行動之承諾；（二）建構一個高齡友善之環境；（三）以老年人口群之需要為中心，改革並調整健康照護體系；（四）發展永續公平的長期照護體系（居家、社區與機構）；以及（五）提升有關健康老化之測量、監測與研究。由此觀之，健康照護與長期照顧均是讓老年人口達到理想生活和獲取福利服務的兩大基石（衛生福利部，2016）。
 

三、失智者人權的本質：失智預防與失智友善推廣
 

       近一個世紀以來，隨著醫學進步、衛生條件與營養狀況之提升，人類壽命也為之延長，百歲人瑞已非罕見之事。但是，相對的，伴隨老年社會而來的挑戰也可能愈來愈多、愈來愈沉重。失智症的衝擊與影響，已儼然成為全球共同面臨的挑戰。根據世界衛生組織之估計：全球平均每3秒即新增1名失智症患者；當年紀愈大時，罹患失智症的可能性即愈高。倘若活到80歲以上，5個人中即有1位罹患失智症；90歲以上的老人，則失智症的比例高於三分之一。根據估算：2017年底，臺灣失智症人口超過27萬人，相當於嘉義市的人口；20年後，失智人口將增加一倍；40年後，更可能突破85萬人（衛生福利部，2018）。
       失智症是造成老人失能與生活無法獨立的要因之一，它對患者本身、照顧者、家屬、社區和社會國家均可能帶來嚴重衝擊，尤其是經濟負擔13是相當龐大且驚人的。根據內政部的統計資料顯示：老人的平均失能時間長達7年，2014年全國失能人口約75萬人，2020年將高達86萬人14。未來，大半的健保費用將可能支用於老年人口，老人福利的費用支出也勢將大幅攀升，方足以保障老人的生活與人權（衛生福利部，2018）。
       2017年，在國內70多萬失能者中，有逾20餘萬失智人口，且大多是老人；失能老人的家庭承受了相當大的照顧壓力，尤其需要各類長期照顧資源。我國的「長期照顧服務法」已於2017年6月3日開始施行，也使臺灣社會福利邁入新階段。過去，照顧身心失能老人是家庭的責任，但現在，國家要有更多承擔，以紓解家庭照顧壓力。依據長照2.0的推估：2017年長照需求人口加上擴大服務對象將達70萬多人，這使原本已存在的照護人力缺口益形擴大。若是再不因應解決，護理人員與照顧服務員人力供不應求之情況將日趨惡化。長照的經費、人力、資源分配，勢將挑戰全民老化後的健康與尊嚴。顯然的，臺灣失智症的挑戰將愈來愈大，而我們也應有兩點基本認識：（一）與照顧失能者有相當差異的，照顧失智症患者需要特殊的專業技能；（二）面對失智人口的快速成長，政府有必要全面性且深入性的持續推動失智預防與照護政策（監察院，2017a, 2017b, 2017c；衛生福利部，2018）。
       當老人身體機能退化後，即可能因為行動與心智能力之喪失而逐進成為失能者或身心障礙者。因此，如何保障老人生活尊嚴、提供醫療照護與友善社區環境，已成為政府施政的當務之急。失智預防與老人人權問題間相當錯綜複雜，也對整體社會造成重大衝擊。短期間，雖然此一問題未必能解決，但它卻告訴我們：需要凝聚更多失智友善推廣的社會共識。這樣的共識包括：（一）讓社會大眾對失智預防與老人人權議題更重視；（二）傾聽失智症患者及照顧者心聲；（三）關注國際失智者人權保障趨勢；（四）維護與促進失智者人權；（五）整合社區長期照護網絡，確保失智者醫療人力供應與財源之充足15（宋薇安，2017；張剛瑋，2017；衛生福利部國民健康署，2018）。
 

四、臺灣長期照顧體系的省思：原則、行動與趨勢
 

       基於失智人口快速成長之考量，衛生福利部已加快腳步推動相關政策。2013年，臺灣首次提出「失智症防治照護政策綱領」，是全世界第13個提出失智症國家政策之國家16。2017年，臺灣在「長照2.0」計畫中，已將失智症患者的照護列為最優先項目。2017年底，在政府與民間的共同努力下，臺灣已完成「失智症防治照護政策綱領2.0」，期望能達成2020中程目標與2025長程目標：建立失智友善臺灣，讓失智者與家庭照顧者能在熟悉且友善的社區中，有尊嚴、自主且平等的發揮自我潛能至幸福終老。若要檢視臺灣長期照顧體系的發展，至少需探討其基礎原則、行動領域與共同發展趨勢17（黃源協、蕭文高，2016: 274-275；衛生福利部，2016；衛生福利部，2018；衛生福利部國民健康署，2018）：
       （一）兩大基礎原則應視為長照體系發展的前提：首先，即使老人已處於明顯功能衰退之狀況，但他們依然擁有生活，也有權利擁有實現其個人福祉、人生意義與人性尊嚴的渴望。其次，老化過程中可能出現功能衰退，也會出現衰退改善或延緩之跡象。因此，長照體系的發展不僅需將功能衰退所造成的損失降到最小限度，也要使不管處於何種發展軌跡的人均能最理想、最適切的發揮其能力。
       （二）永續公平的長照體系需採取三大優先行動領域：首先，永續、公平的長照體系之基礎建構應持續加以促進；除了將長期照顧服務的可近性界定為基本人權外，也應使其服務在群體健康議題上具優先性。其次，培養專業照顧人力之能力，並積極且彈性的支持照顧者；藉由訓練與工作移轉以發展長照人力，並執行可支持無酬非正式照顧者之策略，例如：提供所需資訊、訓練、喘息服務與彈性工作安排或照顧假等措施。第三，保障整合式、以人為中心之長期照顧品質，確保長照服務係符合倫理、高齡友善，並可提升老人與照顧者權利之服務。
       （三）較諸世界各國，長照制度雖各有差異，卻可發現數個共同發展趨勢：

1. 朝向「在地老化」（ageing in place）方向發展，讓老人在居家、社區中即可獲得服務，減少機構式的照顧安排18。
2. 強調多元連續照顧服務之提供，讓老人能在自己熟悉的社區中獲得所需的多元照顧服務 19。
3. 為了降低照顧服務取得的不公平，中央會對地方政府提供較多的財務補助資源。
4. 世界各國均致力於減緩長期照顧支出的成長速度，以控制長期照顧費用的膨脹20 。
5. 世界各國皆共同面臨迫在眉梢的長照財務永續性之問題，也是目前依然缺乏最佳解方之難題。

       隨著長期照顧服務法之公布，如果臺灣想要建構一套完善的老人長照體系，那麼，在政策、立法與體制建構上可努力的方向包括：（一）落實長期照顧服務法，以為未來長照體系奠定穩固基礎；（二）確認長照政策目標，作為行動指導方針；（三）強化社區服務資源網絡之建構，以作為「在地老化」之基礎；（四）長照財源籌措機制之建構，關係到長照體系之永續發展；（五）長期照顧管理中心之設置應更普及，方能提升照顧服務之可近性；（六）我們需建構一套「照顧服務標準法」，以作為品質管控之基準（黃源協、蕭文高，2016: 277-278）。
 

五、小結
 

       近年來，政府為了因應高齡人口的失智預防與長期照顧需求，陸續推動各項重要的老人福利服務、失智友善推廣與政策方案。其目的在於：強化高齡人口的安養照護服務、建構長照體系、提供相對應的經濟補貼保障，以及長照十年2.0計畫等措施，以因應社會結構的急遽轉型，並保障高齡者的基本生活安全。面對高齡化與少子女化速度的加快，儘管中央政府已相繼推出一些相應措施，但長期來說，仍需各縣市地方政府、相關單位、民間團體，甚至每位民眾肩負重任，一起努力，共同迎接7年後的超高齡社會之到來。
       隨著臺灣社會的高度發展，人口結構的高齡化與少子女化，以及失智人口的增加，如何促進失智症患者及早發現、接受治療、強化患者與照顧者的支持網絡，以及補足照顧者人口之缺口，皆是刻不容緩的議題。目前，老人人權保障仍有諸多可改善之空間。只有更多的社會共識之凝聚，以及社會各界的共同努力，方能提升老人權利之保障。因此，現階段的長照體系應以加速發展長照資源，提升長照需要者之服務可近性為首要目標，並以在地老化為原則，加強居家與社區式服務為優先。未來，則應將照顧服務品質，提升服務供給體系之效率等列為重要議題。其中，整合式照顧體系之建構與發展是橫跨各發展階段的核心重點，而重要課題則包括：如何保障老人尊嚴，以避免貧窮和確保經濟安全；怎樣面對持續增加的老人失智問題，以及失智者人權之維護與促進；如何整合長照服務網絡，以建構完整、多元且連續的老人照顧體系；在高齡化與少子女化的趨勢下，又該怎樣確保老人照護人力之供應與財源的充足、穩定與持續。
 

註釋
 

1. 隨著我國少子女化現象之日益嚴重，整體人口結構也快速趨向高齡化。►
2. 根據聯合國世界衛生組織之定義，65歲以上作為老年人口比率之衡量標準：若所占比率達到7%稱為「高齡化社會」；提高到14%稱為「高齡社會」；再提高至20%則稱為「超高齡社會」。►
3. 老化指數是指65歲以上老年人口數與0-14歲幼年人口數之比，亦即每百位幼年人口所當老年人口數。►
4. 亦即老年人口數已超越幼年人口數。►
5. 亞洲經濟體人口老化速度，普遍較歐美國家快速許多。譬如說，從「高齡化社會」增加到「高齡社會」的速度各國均有差異，日本需時24年、韓國19年、新加坡20年，法國最長為127年。這顯示：亞洲國家正出現快速高齡化的問題。►
6. 社會型態的轉變使各縣市政府需及早面對與做好準備，而如何因應高齡社會問題與提出相應解決方法也成為各地方政府的重要課題。►
7. 「公民與政治權利國際公約」(International Covenant on Civil and Political Rights)和「經濟社會文化權利國際公約」(International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights)合稱兩公約，是聯合國為落實1948年之「世界人權宣言」(Universal Declaration of Human Right)，而在1966年12月16日經大會第2200號決議通過的法源。►
8. 其內容不僅在闡明人類的基本人權，也在敦促各國積極落實其保障，期使全球人民之公民、政治、經濟、社會與文化等方面之人權，都能享有相同的保障。►
9. 「老化宣言」也指定1999年為國際老人年(international year of old persons)，並將10月1日訂為國際老人日。►
10. 該觀點係置基於1991年聯合國老人綱領之五大原則：獨立、參與、照顧、自我實現與尊嚴，其核心價值則在提升老人之生活品質。►
11. 兩公約施行法係於2009年3月31日經立法院第7屆第3會期第6次會議審議通過。►
12. 兩公約施行法第2條規定：「兩公約所揭示保障人權之規定，具有國內法律之效力。」►
13. 根據推估：2015年，臺灣地區的失智症醫療成本約4億1200萬美元，非醫療成本約33億2600萬美元，非正式照護成本約32億5200萬美元，總計約69億9000萬美元，折合新臺幣約2097億元。►
14. 對於未來的財政與醫療體系來說，這是一項龐大的經濟負擔。►
15. 這也涉及失智老人的人權尊嚴、老人貧窮與照顧服務等經濟問題。►
16. 在此同時，也已在失智症宣導、醫療與照護制度上努力建構模式。►
17. 在本文前面，我們已論述過五大策略性目標，所以，在此即不再贅述。►
18. 對於家庭功能或生活自理能力尚佳之老人，居家照顧與社區照顧之服務型態被看作最符合人性，也最少受到環境限制，並可讓老人維持獨立與自主的照顧模式。►
19. 此種提供多元連續照顧服務供老人選擇，也可看作一種讓老人充權之體現。►
20. 然而，這些措施也造成長照服務供給者的數量之減少，以及個人和家庭負擔之增加等後果。►

參考文獻
 

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